sabato, Aprile 17

Sistema Sanitario Nazionale e assicurazioni integrative field_506ffb1d3dbe2

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ospedali

Il nostro sistema sanitario si basa sul concetto ‘universalistico’. Questo vuol dire che ogni singolo cittadino può accedere al Sistema Sanitario Nazionale (SSN) in maniera gratuita. Lo ‘Stato sociale’ (Welfare State), si contraddistingue per una rilevante presenza pubblica in importanti settori quali la previdenza, l’assistenza sociale e appunto l’assistenza sanitaria.

Adesso le cose sono cambiate, sono evidenti agli occhi di tutti le criticità del sistema, in particolar modo quello sanitario, che negli ultimi tempi ha subito tagli da parte dello Stato centrale, una contrazione delle risorse destinate dallo Stato alle regioni pari a circa 31 miliardi e 553 milioni di euro nel periodo 2011-2015. Questo è quello che si evince anche dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome. Se si continua con la politica dei tagli lineari si arriverà all’impossibilità di garantire i livelli di assistenza e quindi l’equità nell’accesso alle prestazioni socio-sanitarie. Questo è quanto emerge dall’indagine conoscitiva sul Sistema sanitario nazionale, svolta congiuntamente dalle Commissioni Bilancio e Affari sociali della Camera, che è venuta in seguito alla presentazione del rapporto ‘Welfare, Italia. Laboratorio per le nuove politiche sociali’ di Censis e Unipol. E’ necessario un «cambiamento di metodo», si legge nel documento delle Commissioni,  «impostando il tema del contenimento della spesa non in termini di tagli (riduzione del livello e del volume dei servizi) ma in termini di razionalizzazione della spesa, vale a dire spendere meno con gli stessi fattori produttivi, prevedendo misure premiali non solo per le regioni che abbiano avviato percorsi virtuosi di rientro dal deficit sanitario, ma anche per quelle sottoposte a piani di rientro che abbiano intrapreso processi efficaci di riorganizzazione dei servizi sanitari e assistenziali in grado di rispondere in modo appropriato ai bisogni di cura e di salute dei cittadini». Una proposta da parte delle Commissioni riguarda la possibilità di integrare il sistema esistente con l’entrata in gioco delle assicurazioni, in poche parole stiamo parlando di una sanità integrativa. «Un ultimo tipo di proposte, per aumentare l’efficienza del sistema sanitario, su cui molti degli auditi hanno convenuto», prosegue il documento delle Commissioni, «verte sull’incentivazione della sanità integrativa costituita da fondi integrativi, polizze assicurative, collettive ed individuali». La richiesta, recita il documento «è di una maggior defiscalizzazione, i cui oneri per l’erario troverebbero compensazione nella minor pressione che la polizza sanitaria può determinare sulla richiesta di prestazioni pubbliche, diminuendo il numero di prestazioni erogabili dal sistema».

Secondo le Commissioni, poi, «una maggior presenza dei fondi integrativi, in quanto pagata dai fondi e dalle polizze, a fronte del versamento del premio assicurativo da parte dell’interessato, riduce la spesa privata out of pocket che, come prima detto, presenta effetti regressivi». Il problema adesso è come far interagire questi due sistemi, e, soprattutto, in che modo si possa passare da una sanità pubblica ad una privata, e soprattutto quali sarebbero i rischi per il cittadino.

Abbiamo chiesto il parere del Professor Luca Benci, giurista, direttore dal 1998 al 2004 della Rivista di diritto delle professioni sanitarie, autore di pubblicazioni sul diritto sanitario e sulle professioni sanitarie.

 

La Sanità è rientrata nel pacchetto riforme della PA. Però si paventa un’ulteriore novità: le assicurazioni integrative. Un segnale forte che il welfare italiano è in crisi?

Assolutamente si. Tentativi del genere sono già stati fatti in passato, ma sono stati abortiti subito. Basta citare la riforma De Lorenzo, dove si prevedeva la possibilità di non iscriversi al Servizio Sanitario Nazionale, poi fu corretta e questa possibilità non entrò mai in vigore. Bisogna, inoltre, sottolineare il sostanziale fallimento del sistema assicurativo. E’ largamente noto che il sistema cosiddetto ‘universalistico’, come quello italiano basato sulla fiscalità generale, sia il più efficiente, il meno costoso e dia i migliori risultati in quelli che si chiamano gli esiti. Il Ministero della Salute ha reso pubblici i risultati di un’indagine su come si vive, l’incidenza delle malattie, e l’Italia è posizionata al secondo posto nel mondo, secondo solo alla Francia. Per cui non si capisce bene perché si vuole andare in questa direzione. A meno che non si voglia tagliare la spesa pubblica per andare verso quella privata, intendendo con privata la spesa delle famiglie. La sanità privata, l’ospedalità, non ha mai dato buoni esempi in Italia: la conduzione pessima di alcuni ospedali come il ‘San Raffaele’ di Milano, il ‘Bambin Gesù’ di Roma, solo per citare i casi più famosi.

Di seguito al rapporto ‘Welfare, Italia. Laboratorio per le nuove politiche sociali di Censis e Unipol sembrerebbe maturo il tempo di una nuova integrazione tra pubblico e privato, come si potrebbe intervenire?

Oggi si scatenano degli appetiti privati, che precedentemente non c’erano. La leva per scardinare il sistema pubblico è senza dubbio il sistema dei ticket e le liste d’attesa. I ticket sono diventati, ad esempio quelli sui farmaci, superiori al costo del farmaco stesso. Per definizione il ticket è una quota di partecipazione della spesa, non può essere superiore al costo stesso. Ecco allora che a fronte di redditi anche non particolarmente elevati, le persone hanno una maggiore convenienza a pagare una prestazione che non a pagare la quota di partecipazione alla spesa, che paradossalmente è più alta. In questo modo si introduce il privato, perché se la prestazione presso il privato costa quanto la prestazione nel pubblico, è ovvio che c’è una convenienza, da parte delle persone, a rivolgersi a strutture private. Per esempio il rapporto ‘Cergas’ della Bocconi ci dice una cosa molto precisa: stanno aumentando gli under treatment, coloro che non si curano. L’abbandono del pubblico non corrisponde necessariamente ad un aumento delle prestazioni del privato. Se pensiamo al settore odontoiatrico, in questo momento in forte crisi, essendo per la maggior parte privato, le persone non si curano.

Il nostro Paese ha da sempre puntato sulla sanità pubblica. In questo momento, invece, sembra che ci stiamo avvicinando al modello americano, potrebbe essere un passo indietro?

Assolutamente sì, e vorrei aggiungere anche qualcosa di più. E’ un tradimento della Carta Costituzionale. Così si mina il diritto alla salute delle persone. Come dice Rodotà, se la salute diventa una merce, un bene acquistabile, quanto più io dispongo di denari per acquistarne tanto più posso accedere. Ma vale anche il contrario, se ne ho meno, ho una minore possibilità di accesso. Questo vuol dire tagliare alla base il sistema universalistico, vuol dire che la salute non è più un bene a cui tutti possono accedere, lo potranno fare unicamente pagando. Anche nelle fasi preventive, quando si inducono gli esami per le prevenzioni, e sono a pagamento, è evidente che siamo arrivati al suicidio del sistema. Prendiamo l’esempio della Grecia, è sparito il Servizio Sanitario Nazionale, e nel giro di tre anni sono ricomparse delle patologie che precedentemente sembravano sconfitte, o comunque controllate. Abbiamo esempi molto recenti che portano in questa direzione.

Una famiglia paga un’assicurazione sanitaria e quando ha bisogno di un intervento è l’assicurazione a coprire i costi. In questo modo per gli italiani dovrebbe cambiare poco ma potrebbero avere più servizi. Questo almeno secondo il rapporto che è stato redatto dall’Unipol. Potrebbe essere realmente così?

Per vedere quanto costa coprire un’assicurazione, basta vedere quanto costa il Servizio Sanitario Nazionale. Facendo un esempio pratico, negli Stati Uniti ci voglio 500/600 dollari al mese. Attenzione che non tutto è coperto, ci sono delle franchigie, delle aree di scopertura. Non è un caso che chi si fa coprire tutto dalle proprie aziende, come il top managment o i grandi dirigenti aziendali, paga delle cifre molto alte, e ci sono anche coperture odontoiatriche. Ma stiamo parlando di oltre 10mila euro. In un Paese come l’Italia dobbiamo tenere conto di un altro fattore determinante, l’invecchiamento della popolazione. Assicurare un ultra sessantacinquenne diventa una situazione molto complicata. Se c’è l’obbligo di fare una polizza assicurativa, dovrebbe esserci dall’altra parte un obbligo delle compagnie assicuratrici a contrarre. Una persona sopra i 65 anni, e stiamo parlando di 12 milioni di persone, e sono in aumento, non trova copertura assicurativa. Ogni anno di sopravvivenza, sopra una certa età, va ad aumentare in maniera esponenziale il rischio di patologie. Quindi diventa molto complicato. Perché funziona il sistema universalistico, perché è solidale. Perché copre anche chi non si ammala o non usufruisce del sistema nazionale.

Prospettando un panorama del genere, non si rischia di arrivare anche ad una differenziazione a livello assicurativo, o meglio assicurazioni migliori per i ricchi e penalizzazione di chi ha un reddito basso?

Questo rientra nella logica assicurativa. Il premio di assicurazione è commisurato all’oggetto della prestazione. Nel Sistema Sanitario nazionale il sistema dei ticket si cerca di formularlo in base al reddito, nel sistema privato non si può fare lo stesso discorso.

Dall’altro lato c’è chi vede questo sistema una boccata d’ossigeno per le compagnie assicurative, fortemente in crisi. Le sembra una visione esageratamente complottista?

Siamo seduti su un gigantesco conflitto d’interessi. E’ una situazione complessiva dove al Governo sono rappresentate tutte queste anime. Giuliano Poletti rappresenta le Cooperative, la Federica Guidi rappresenta la Confindustria, Maurizio Lupi Comunione e Liberazione, e così via. E’ evidente che queste situazioni sono guidate dagli interessi specifici. Una visione più ampia non può prescindere dai dati e dai risultati, e questi ci dicono che il Sistema sostanzialmente ha funzionato, anche se una parte delle Regioni ne ha fatto un sistema poco pulito. Ad esempio in Sicilia, prima Cuffaro e poi Lombardo hanno portato avanti affari illeciti e erano all’interno del sistema. Ma nonostante questo il sistema ha retto.

Certo è che, se le assicurazioni entreranno nel sistema sanitario, sarà necessaria una regolamentazione certa, onde evitare disparità di servizi. Le sembra un cambiamento troppo grande per il nostro sistema?

Il primo a parlare di non sostenibilità del Servizio Sanitario fu Mario Monti, e fu molto criticato. La mia impressione è che questa non sia l’urgenza ma ce ne siano delle altre, ad esempio un piano nazionale contro la corruzione. Perché come ha dichiarato la Corte dei Conti, la corruzione investe il Servizio Sanitario Nazionale. E’ evidente che lì ci sono problemi. Pensiamo al fenomeno del Project financing per le strutture ospedaliere. Stiamo parlando di ospedali fatti con soldi pubblici e gestiti dai privati per venti o trenta anni. Sono un bagno di sangue da un punto di vista economico, e poi sono sempre le solite aziende radicate nel territorio. Ad esempio la Corte dei Conto del Veneto ha detto che questo modello di finanziamento aumenta la corruzione. Non è secondario questo aspetto.

Parliamo anche del futuro del ticket: tra le altre proposte, invece di un innalzamento del ticket sanitario, le commissioni propongono la fissazione di una franchigia, calcolata in percentuale al reddito. Che ne pensa?

I ticket vengono presentati in vari modi. Un tempo erano dissuasori, l’idea era di far pagare il ticket per limitare le spese e combattere l’inappropriatezza, e questo metodo non ha funzionato. Ad esempio i ticket del pronto soccorso: gli accessi al pronto soccorso sono sempre aumentati nonostante i ticket. Se io non trovo altre risposte per la mia salute nella sanità extra ospedaliera, continuo ad andare nello stesso posto. Con la franchigia l’inappropriatezza non si combatte. Chi prescrive gli esami sono medici, quindi se prescrivono esami in maniera inappropriata vanno colpiti. Quando fu istituito il SSN, nel 1978, c’era un’idea di fondo, cosa fare e dove andare, adesso manca quest’idea di base, sono tutti aggiustamenti. Si salvano solo i conti del Sistema Sanitario. Se una Regione mantiene i conti in ordine ma non riesce a far curare i propri cittadini, non subisce sanzioni, il Presidente della Regione non viene rimosso. C’è solo un bilancio in termini economici non in termini di salute.

Secondo le Commissioni «una maggior presenza dei fondi integrativi, in quanto pagata dai fondi e dalle polizze, a fronte del versamento del premio assicurativo da parte dell’interessato, riduce la spesa privata». Possiamo arrivare ad un sistema sanitario integrato?

Se la spesa sanitaria viene suddivisa tra spesa pubblica e spesa privata delle famiglie, entrando in gioco i fondi, naturalmente diminuirà la spesa per le famiglie. Però sono sempre soldi privati, che le famiglie le eroghino direttamente o tramite polizza non mi sembra che ci sia una grande differenza. Il diritto alla salute viene minato nel momento in cui per curarmi devo acquistare prestazioni. Pensiamo a quando cambiò il sistema di finanziamento degli ospedali, prima erano pagati a posti letti, e ora sono pagati a prestazione attraverso i TRG. Prima c’era l’idea di occupare i posti letto, ora c’è l’idea di far girare molti pazienti su quel posto letto. Succede che le prestazioni che hanno una maggiore remuneratività sono quelle su cui c’è maggiore speculazione. Sono contrario a questa integrazione, sono discorsi ideologici. Il miglior servizio sanitario del mondo è in Francia. Lo Stato che ha la minor spesa privata delle famiglie, mentre la peggiore è la Grecia che ha la più alta spesa privata delle famiglie. Laddove pagano di più i privati sono peggiori gli indici di salute, gli Stati Uniti insegnano. 

 

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