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Servizio Sanitario Nazionale, il futuro è semi-privato? field_506ffb1d3dbe2

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Rimaniamo sempre sulla questione bilaterale: Assicurazioni e Servizio Sanitario Nazionale. Capire le dinamiche d’integrazione tra questi due sistemi, uno universalistico e l’altro strettamente legato all’individuo, non sarà sicuramente semplice, ma come ha confermato Gualtiero Walter Ricciardi, ordinario di Igiene e Medicina Preventiva presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli” dell’Università Cattolica di Roma, necessario per continuare a dare la possibilità a tutti di curarsi. Il Prof. Ricciardi, al momento neo commissario dell’Istituto Superiore di Sanità, crede in questa possibilità. L’emergenza è soprattutto per quella fascia di popolazione, gli ultra sessantacinquenni di oggi e di domani, che avranno difficoltà in questo senso, e le prospettive non sono rosee: decidere di non curarsi affatto o emigrare in un latro Stato che offre servizi migliori. Paradossale per il nostro Paese che da sempre rappresenta, non sempre, un’eccellenza in campo sanitario. Un problema che deve essere preso seriamente in considerazione visto anche l’inversione di marcia per quanto riguarda l’invecchiamento della popolazione. Aumentano le persone anziane, che hanno il diritto di usufruire del SSN, ma diminuiscono i giovani, ossia le risorse. L’unica possibilità è la creazione di un fondo, la cogestione di pubblico e privato e soprattutto un attento monitoraggio.

 

Si passa da un sistema universalistico ad uno semi-privato con l’introduzione, pare, delle assicurazioni integrative. Un segnale forte che il welfare italiano è in crisi?

La situazione va posta nei giusti termini, altrimenti si corre il rischio di mancanza di comprensione, o addirittura in certi casi di strumentalizzazione. Sostanzialmente la situazione è questa: noi abbiamo, e non solo l’Italia, ma forse il nostro Paese più di altri, una situazione di crisi innestata da un invecchiamento della popolazione, abbiamo il record mondiale. Abbiamo avuto un’inversione del rapporto di dipendenza, mi spiego. Il numero degli ultra sessantacinquenni rispetto ai diciottenni è diventato più alto a vantaggio dei primi negli anni 2000. In Francia questa inversione ci sarà nel 2035, negli Stati Uniti nel 2050. Questo vuol dire una massa crescente di persone anziane, e dall’altra parte non ci sono abbastanza giovani che lavorano e in qualche modo possono mantenere. Quindi l’evoluzione inerziale di questo scenario è abbandonare decine di migliaia di anziani e di vecchi malati a se stessi. Nemmeno il sistema di “Welfare familiare”, che si è sviluppato spontaneamente in Italia, quello delle badanti, che oggi ha circa 1.650.000 badanti, quindi quasi due volte i dipendenti del Sistema Sanitario Nazionale, riuscirà a gestirli. Se noi non vogliamo arrivare a questa situazione catastrofica, perché sarebbe una situazione di catastrofe sociale, dobbiamo pensare a come co-finanziare il Sistema di welfare italiano. In questo momento è finanziato dal 70% da una spesa pubblica e dal 30% da una spesa privata sostanzialmente “out of spoke”, cioè che i cittadini tirano fuori dalle proprie tasse senza intermediazioni di carattere assicurativo gestionale, che sono all’incirca il 2%.  

Quindi come entrerebbero le assicurazioni nel Sistema Sanitario Nazionale?

La grande sfida italiana è di far si che si creino delle forme assicurative, sostanzialmente delle organizzazioni socio sanitarie e assicurative, che con un cofinanziamento privato vadano ad assumersi compiti integrativi, in questa fase, non sostitutivi del Servizio Sanitario Nazionale. Soprattutto riservati alla disabilità, alla non autosufficienza, a prestazioni in qualche modo di recupero e di riabilitazione della salute degli italiani. Si creano dei fondi che vengono finanziati, in parte con fondi pubblici in parte con fondi privati che poi alla fine creano un capitale che poi va finanziare le prestazioni per queste persone. Naturalmente quando saranno nella fase attiva verseranno una serie di fondi, e quando saranno anziani, e non più attivi, godranno di questi fondi. Negli altri Paesi già esiste, ad esempio in Germania, c’è il fondo per la non autosufficienza, da noi praticamente è nullo, perché risorse non ce ne sono più. Bisogna, allora, creare un sistema, sostanzialmente pubblico, ma con delle forme di integrazione miste tra pubblico e privato, che vadano a svolgere in maniera integrativa, e non sostitutiva. La grande spesa sanitaria deve rimanere a carico dello Stato, finanziato attraverso la tassazione, però le prestazioni socio sanitarie, legate particolarmente all’invecchiamento della disabilità possono essere gestite da fondi pubblico privati.

Non si chiede, perciò, al cittadino di stipulare un’assicurazione sanitaria?

Questa è la libertà di ogni singolo cittadino, non è il perno del sistema. Il fulcro del sistema sarebbe un altro, lo spiego con un esempio pratico. Se un cittadino lavora, è dipendente di una determinata organizzazione e paga le tasse, gli si può chiedere, però, o a lui o al datore di lavoro, di co-partecipare alla creazione di fondi assicurativi che vanno al di là della tassazione normale. Sono finalizzati, però, a creare queste istituzioni socio sanitarie, che possono essere gestite da pubblici ma possono essere gestiti anche da privati.

Il nostro Paese ha da sempre puntato sulla sanità pubblica. In questo momento, invece, sembra che ci stiamo avvicinando al modello americano, un’idea sbagliata?

Oltre che sbagliato è anche controproducente, stiamo vedendo che  gli americani stanno andando nella direzione opposta. Il problema è che un sistema basato unicamente sul privato, sul libero mercato, è provato che in sanità non funziona, costa molto e vengono fuori disparità. Mentre un sistema di carattere misto, che vede il pubblico come perno centrale e vede anche parti importanti di sanità e soprattutto di socio sanità, svolte in maniera integrativa anche da strutture private. Non è la privatizzazione, è la creazione di strumenti pubblici-privati per affrontare dei problemi che unicamente con le risorse pubbliche non è possibile affrontare.

Avvicinandosi ad un sistema in cui il privato ha una quota maggioritaria, si potrebbe arrivare ad una disparità, in questo caso in termini assicurativi. Ma questo non è contemplato per il nostro Servizio Sanitario, giusto?

Se qualcuno pensa che si possano affrontare le sfide contemporanee unicamente con soldi pubblici, credo che debba emigrare in altri Paesi, perché l’Italia non se lo può permettere. Se invece vogliamo affrontare realmente il problema di proteggere le fasce più deboli della popolazione, dobbiamo porci l’obbiettivo di garantire la sostenibilità del Sistema, non può più essere garantito esclusivamente da finanziamenti pubblici ma deve avere anche finanziamenti privati. Se questi finanziamenti privati arrivano in forma organizzata e in forma strutturata è molto meglio che se arrivano in forma, così come avviene oggi, in forma spontanea da parte dei singoli cittadini.

Dall’altro lato c’è chi vede questo sistema come una boccata d’ossigeno per le compagnie assicurative, fortemente in crisi, vedendo anche la situazione delle RC auto. Sarebbe così?

Creando questo tipo di mercato ci sarà un beneficio da parte di queste strutture che potranno essere pubbliche o private, per esempio ci sono molte regioni che hanno una forte tradizione di assicurazioni sociali, pensiamo alla Toscana. Il problema vero è che lo Stato deve defiscalizzare questi contributi, non deve essere una spesa aggiuntiva, ma deve essere una spesa che in qualche modo viene defiscalizzata, e che questi soldi vanno a finanziare, ovviamente prima dei 65 anni. Quando la persona diventa anziana andrà a godere di questi fondi che sono stati versati precedentemente. Quindi è chiaro che questa è una grande sfida dal punto di vista gestionale, ha bisogno di un recepimento forte soprattutto dal punto di vista fiscale. Le strutture che si organizzeranno per dare questi servizi, o dal punto di vista finanziario o dal punto di vista socio-sanitario saranno organizzazioni che gioveranno di questo nuovo sistema.

L’importante, se questa sarà la direzione da prendere, è imporre una regolamentazione certa alle compagnie assicurative, onde evitare azioni discriminatorie?

Bisognerà evitare che le assicurazioni facciano “cartello”, oppure delle scremature. C’è bisogno di un attento controllo da parte dello Stato, tutto questo è possibile farlo. Se lo si gestisce seriamente potrebbe diventare una realtà possibile.

Il nostro sistema è pronto per accogliere un cambiamento del genere?

Non lo so se è pronto. Credo, però, che il fatto che se ne incominci a parlare con le Commissioni sugli Affari Sociali e del Bilancio, che tutti i partiti politici arrivino a questi suggerimenti, mi fa capire che i nostri parlamentari abbiano compreso la gravità della situazione. Non so se è pronto, perché c’è bisogno di atti legislativi, ma anche di una capacità gestionale che io mi auguro ci sia. C’è bisogno, inoltre, di persone che queste organizzazioni le sappiano gestire, non c’è una grande tradizione di gestione di questo tipo di strutture in Italia, al contrario del nord dell’Europa. Sarebbe una grande novità per il nostro Paese. Se prendiamo come esempio alcune realtà aziendali come Luxottica, Diesel e Ferrari, queste esperienze già ci sono ma non sono ancora  diffuse. La sfida è proprio far si che queste realtà coinvolgano tutto il Paese, tutti i cittadini, non solo quelli che lavorano per determinate aziende.

Una sfida di questo tipo non deve dimenticare, purtroppo, una variabile largamente diffusa in Italia: la corruzione.

Certamente questo va tenuto in considerazione, purtroppo noi abbiamo questo tipo di ambiente morale un po’ precario. E’ chiaro che bisogna gestire meglio l’organizzazione generale, però dall’altra parte dobbiamo avviare questo tipo di discorsi altrimenti le soluzioni non arrivano.

Il nodo principale, forse, è proprio assicurare la fascia degli ultra sessantacinquenni, perché naturalmente il rischio è più alto. Le assicurazioni potrebbero fare resistenza?

Chiaramente un privato non si assume il rischio di un ultra sessantacinquenne. Ecco perché deve essere gestita con il binomio pubblico-privato. Bisogna coinvolgere una grande parte della popolazione, acquisire risorse e poi redistribuirle in funzione delle esigenze, è sicuramente una bella sfida, molto complessa ma va combattuta perché non ci sono alternative, dobbiamo creare soluzioni nuove a garanzia dei più deboli.

Una domanda provocatoria: con la possibilità di assicurazioni integrative stiamo mercificando la salute?

La salute è un diritto essenziale dell’uomo, anche come OMS lo abbiamo sottolineato in tutti i modi; gli Stati devono garantire la tutela della salute. Però sarebbe ipocrita e idealista non ribadire che la sanità ha un costo. La tutela della salute è un diritto, la sanità ha un costo, quindi dobbiamo cercare di contemperare il diritto con la realtà. In Grecia, se vogliamo fare un esempio, non sono stati in grado o non sono stati messi nelle condizioni di garantire il servizio pubblico. Ci sono milioni di cittadini greci che non hanno accesso nemmeno ai farmaci oncologici. Se un Paese fallisce il diritto alla salute rimane solo sulla carta. Quando si parla di mercificazione, quindi si sfrutta la povertà, la sofferenza a vantaggio del fare profitto, allora questo è un fatto assolutamente da evitare. Quando, invece, uno si propone di gestire le organizzazioni sanitarie in maniera scientifica, e quindi in maniera simile a come vengono gestite le organizzazioni aziendali, bisogna cercare di mutuare i metodi che servono per farle funzionare con una visione più giusta. Proprio per questo motivo sono un grande sostenitore delle organizzazioni sanitarie no-profit, perché non devono fare profitto però essere gestite come delle aziende, l’obbiettivo finale non è fare profitto, perché i soldi vengono reinvestiti nella struttura, però nello stesso tempo devono essere gestite bene. Bisogna trovare una strada intermedia, da un punto di vista metodologico la gestione è efficace come nelle strutture che fanno profitto, ma del punto di vista dell’obbiettivo è chiaramente quello di tutelare la salute. Il nostro SSN è eterogeneo, ha delle eccellenze e delle situazioni catastrofiche.

E quando parliamo di coloro che invece non si curano affatto?

Questo è un fenomeno crescente nel sud dell’Europa, è l’effetto della crisi. Purtroppo i tagli nella spesa pubblica si riflettono sui servizi, ed è proprio quello che dobbiamo evitare. Altrimenti ci troveremo ad avere cittadini che si comporteranno così o emigreranno, un’altra possibilità è quella dell’immigrazione sanitaria resa possibile dalla Direttiva 24 dell’Unione Europea. Se guardiamo la Euro Health Consumer Index in questo momento siamo diciannovesimi. 

 

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