giovedì, Giugno 24

Non investire fa male alla salute field_506ffb1d3dbe2

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A stethoscope over a electrocardiogram close up.

Il settore sanitario italiano si avvia verso il pareggio di bilancio, ma con un prezzo molto caro per la comunità, che può contare sempre meno su servizi puntuali e di qualità in un ambito importantissimo per la vita di tutti i cittadini. Il contenimento della spesa per ogni singolo fattore produttivo, ovvero personale, medical device, privato accreditato ecc, insieme alla contrazione degli investimenti in tecnologie e rinnovo infrastrutturale, consentono di sistemare i conti della sanità pubblica nel breve periodo, causando però conseguenze pesanti a livello socio-economico.

Il Rapporto Oasi 2013 sul sistema sanitario italiano, presentato nei giorni scorsi alla Bocconi dal Cergas, Centro di ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria e sociale, fa una fotografia della situazione attuale, ribadendo la natura “sobria” del nostro sistema sanitario, che presenta una spesa pubblica pro-capite pari a 2.419 $PPA (dollari parità di potere d’acquisto). Un valore nettamente più basso rispetto a quello registrato in Germania (3.318), Francia (3.133) e Regno Unito (2.747), registrando un disavanzo in forte diminuzione a 1,04 miliardi di euro nel 2012, che equivale allo 0,9% della spesa sanitaria pubblica corrente.

I risultati di questo contenimento delle spese sono notevoli soprattutto nelle regioni soggette ai Piani di rientro: il disavanzo della Campania, nel 2012, è un decimo di quello del 2005, quello del Lazio un quinto e quello della Sicilia è sostanzialmente azzerato. Il Sistema sanitario nazionale, infatti, prevede il decentramento della gestione della sanità a livello regionale, ma questo mette ancora più in luce la differenziazione geografica all’interno del nostro Paese, dovuta alla condizione economica delle diverse regioni italiane. Il rapporto sottolinea, infatti, «l’evidente disparità tra le regioni in Piano di rientro e le altre, dal momento che tutte e sole le regioni in Piano di rientro, ovvero Abruzzo, Campania, Calabria, Lazio, Molise, Puglia e Sicilia, risultano inadempienti o parzialmente inadempienti nel mantenimento dei livelli essenziali di assistenza. Questo è un pericoloso campanello di allarme sul potenziale livello di iniquità nell’accesso alle cure tra nord e sud».

Il decentramento della gestione del sistema sanitario nazionale dovrebbe comunque essere controllato dal Governo centrale, in modo da aggiustare il tiro laddove ce ne sia la necessità. “Il Governo centrale” spiega Mario Del Vecchio, direttore del Master in management della sanità alla Bocconi di Milano, “fa monitoraggio sulle regioni per quanto riguarda gli adempimenti Lea. Le capacità di intervento dello Stato centrale sono limitate, quindi, a una segnalazione a, quando è il caso, al commissariamento, ad esempio per le regioni in piano di rientro. Quindi si tratta di un quadro improntato alla governance, alla costruzione delle condizioni, e al monitoraggio. Resta poi alle politiche regionali il compito di rispondere a certi impulsi. I sistemi, infatti, non funzionano per decreto. I decreti possono dare l’impulso, ma poi devono essere applicati”.

Quello che viene maggiormente penalizzato in questo contesto è la spesa per gli investimenti, che si attesta a 59 euro pro capite nella media nazionale, con una forte variabilità, dai 111 euro dell’Emilia Romagna ai 20 euro della Calabria. Si riducono gli investimenti e l’entità della spesa pubblica per il servizio sanitario pubblico, offrendo quindi minori servizi, ma dall’altra parte non si ha una crescita della spesa privata, dovuta al fatto che la crisi economica sta mettendo a dura prova le famiglie italiane, che hanno sempre minori risorse economiche e che, talvolta, sono costrette a rinunciare ad alcuni tipi di cure mediche. Anche in questo contesto la variabilità regionale è molto forte: la media italiana di spesa privata per cure sanitarie è di 463 euro pro capite, ma si va dai 707 euro del Trentino Alto Adige ai 239 della Campania e le ultime posizioni sono occupate dalle regioni meridionali. In linea generale possiamo dire che nelle regioni più ricche, con la migliore sanità, si spende di più anche per quella privata a pagamento. Questo significa che nelle regioni più povere c’è un concreto rischio di under treatment, ovvero l’impossibilità di far fronte alle esigenze della popolazione, come hanno già dimostrato alcune regioni con la loro inadempienza rispetto ai livelli essenziali di assistenza.

Il danno alla tutela del cittadino, però, non è il solo rischio derivante da questo forte contenimento della spesa. La mancanza di investimenti e di rinnovamento del sistema può portare alla mancata risposta da parte del Ssn alla domanda di servizi sanitari dei cittadini, ma ci sono ripercussioni anche sul panorama economico. Uno degli espedienti utilizzati per alleggerire la situazione economica delle aziende è stato, fino ad ora, l’allungamento dei tempi di pagamento. «La sanità italiana» si legge nel rapporto «in media paga i farmaci a 236 giorni e le attrezzature a 274. La variabilità è altissima e, per le attrezzature, si va dagli 83 giorni della Valle d’Aosta ai 929 della Calabria, mentre per i farmaci si passa dai 75 giorni del Trentino Alto Adige ai 797 del Molise». La dilazione di pagamento con tempi talvolta smisurati, provoca un indebitamento del sistema sanitario nei confronti delle aziende, che a loro volta devono indebitarsi per continuare la loro attività. “I recenti provvedimenti normativi per liquidare parte del debito commerciale accumulato dalla pubblica amministrazione” dicono i coordinatori del Rapporto Oasi, Elena Cantù e Francesco Longo “hanno sicuramente migliorato la situazione. Mettere le aziende sanitarie nella condizione di saldare i debiti pregressi non è, però, sufficiente. È necessario che le aziende siano poste in condizioni di pagare puntualmente anche quelli futuri”.

Giovanni Fattore, docente al Dipartimento di analisi delle politiche e management pubblico, fa un quadro della situazione, in relazione al rischio, per lo Stato e le regioni, di non riuscire a garantire i livelli di sanità per i cittadini.

 

Dottor Fattore, quale è il quadro economico della sanità pubblica che emerge dal rapporto?

Il quadro economico, in termini di contenimento della spesa, risulta essere abbastanza positivo. Sono stati fatti interventi importanti per il contenimento della spesa, che adesso è ferma, non cambia molto da un anno all’altro. Non si stanno generando grandi deficit da parte delle regioni, i sistemi sono sotto controllo, ma esiste comunque un debito precedente che deve essere risanato. Guardandoci attorno, però, ci possiamo rendere conto che spendiamo molto meno di sanità pubblica e privata rispetto agli altri Paesi europei. Dal punto di vista economico e finanziario, comunque, la situazione del Ssn è sostanzialmente a posto.

In questi anni la sanità è stata uno dei settori che ha subito più tagli con l’obiettivo di contenere la spesa pubblica. Quali sono stati gli effetti economici, soprattutto per le famiglie, di questi tagli?

Il problema è che le famiglie si trovano da un lato con un servizio pubblico che fa fatica a garantire i livelli essenziali di assistenza che invece dovrebbero essere garantiti secondo la normativa nazionale, anche se per ora, fortunatamente non sono stati registrati fenomeni particolarmente gravi. D’altra parte, la crisi economica riduce le capacità economiche delle famiglie che si trovano sempre più in difficoltà a ricorrere al settore privato per avere i servizi che non riescono ad ottenere con il servizio pubblico.

Uno degli strumenti utilizzati per arrivare al pareggio di bilancio è la dilazione dei pagamenti. Che effetto ha sulle imprese fornitrici?

L’effetto di questa pratica ricade sulle imprese che lavorano per il Ssn. Il ritardo dei pagamenti alle aziende da parte della pubblica amministrazione è un tema importante, perché si creano problemi finanziari per le imprese che sono costrette a indebitarsi per continuare a produrre, ma anche perché i costi di indebitamento ritornano poi sul sistema sanitario. È necessario precisare, però, che non è una situazione omogenea sull’intero territorio nazionale: ci sono regioni che pagano in tempi utili e che non hanno accumulato debiti nei confronti delle aziende fornitrici. Il Governo negli ultimi mesi si è mosso per migliorare la situazione, ma c’è ancora molto da fare.

Si spende meno ma si offre anche meno ai cittadini, che devono ricorrere spesso a cure private. Come fanno in questo momento di crisi?

Bisogna distinguere tra le diverse operazioni di spesa. Per gli interventi acuti e urgenti, come quelli chirurgici ad esempio, la copertura è ancora ottima. Stessa cosa avviene con l’assistenza primaria, che continua a garantire un accesso libero grazie ai circa 50 mila medici che lavorano sul territorio. Dove si sente la crisi, invece, è nell’assistenza specialistica senza ricovero ospedaliero, dove si creano liste di attesa lunghissime e difficoltà di accesso. È necessario razionalizzare l’offerta per poter erogare servizi utili. Il nostro Paese soffre di una copertura limitata sulle cure odontoiatriche ed esiste, in pratica, solo settore privato. Questo però è un tema critico da sempre nel nostro Ssn. L’invecchiamento della popolazione porta a una maggiore richiesta di servizi acuti, ma c’è soprattutto bisogno di assistenza agli anziani quando non sono più completamente autosufficienti, e in questo ambito, purtroppo, ci sono poche risorse. È qui che deve essere fatto un intervento forte, perché siamo rimasti al palo rispetto ad altri Paesi che hanno preso iniziative più concrete.

Quali sono le differenze nella sanità tra Nord e Sud del Paese?

Questo tema è legato ai grandi temi della questione meridionale, che sono stati accentuati dalle politiche di regionalizzazione realizzate sin dall’inizio degli anni ‘90. Politiche che hanno dato autonomia alle regioni, favorendo quelle che avevano le risorse per migliorare il sistema rispetto a quelle che avevano minori risorse e capacità politiche, governative e professionali. Il tema della differenziazione Nord-Sud esiste ed è critico. Le regioni che sono state sottoposte a Piano di rientro hanno generato deficit e sono deficitari in termini di capacità di servizi pubblici. Ci sono poche risorse e poca propensione a mettere a frutto queste poche risorse.

Il Ssn è vincolato al potere decisionale delle regioni. Cosa si dovrebbe fare per migliorare il sistema e garantire la sanità agli italiani?

Credo che sarebbe un errore fare interventi forti e generalizzati di ri-centralizzazione del Ssn. Sono favorevole, invece, all’idea che lo Stato debba intervenire con più forza e con maggiori risorse professionali e manageriali sulle regioni deboli, limitando gli spazi della politica regionale laddove non ci siano le giuste competenze. Si tratta di un grande sforzo da realizzare con risorse aggiuntive e una maggiore e vera solidarietà tra le regioni con il ricircolo delle professionalità. C’è bisogno di mobilità dal nord verso il sud, invece da troppo tempo questa mobilità è inversa. In secondo luogo, credo che lo Stato abbia delle funzioni che dovrebbe esercitare meglio, ad esempio nella definizione dei bisogni essenziali, un tema non affrontato in profondità, e definire cosa è necessario garantire ai cittadini.

Quanto sono fondamentali gli investimenti nel settore della sanità?

Gli investimenti sono fortemente necessari nel settore della sanità. Ci sono quattro aree in cui al momento non ci sono sufficienti risorse per finanziare il capitale complessivo del sistema e produrre di più. Queste aree di investimento riguardano: gli investimenti infrastrutturali, con la ridefinizione della rete ospedaliera, che deve essere migliorata, anche in logica di diminuzione del numero dei presidi; l’innovazione tecnologica, che deve garantire che il Ssn sia sempre sulla frontiera dell’utilizzo delle nuove tecnologie per fare diagnosi e cura; il capitale umano, con investimenti anche sulle persone, assumendo gente nuova, senza bloccare il turn over, perché i giovani portano energia fresca nel sistema. È necessario, infine, investire nella formazione e nella infrastruttura dell’itc, perché il sistema italiano deve migliorare i sistemi informatici di raccolta e analisi delle informazioni. È necessario dare priorità agli investimenti rispetto alla spesa corrente, perché se non si continua a investire non smetteremo mai di pagare a caro prezzo questa crisi.

Cosa dobbiamo aspettarci nei prossimi mesi?

Dal punto di vista del clima economico non mi aspetto grandi interventi, ma spero che non ci siano riforme che non siano strettamente necessarie. Potrebbe essere rivisto l’impianto di compartecipazione, con il sistema dei ticket, in modo da pagare anche qualcosa in più ma con la garanzia di avere servizi di qualità. Il quadro economico e finanziario non sarà molto diverso rispetto a quello degli ultimi anni. Bisognerà investire di più sulle capacità di governo del sistema, tenendo il sistema attuale e impegnandosi per farlo funzionare al meglio.

 

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