giovedì, Aprile 15

Australia: primo trapianto di cuore ‘morto’ della storia

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Sydney – Il St. Vincent Hospital di Sydney è di nuovo protagonista di una fondamentale svolta della medicina moderna. Solo pochi mesi fa aveva fatto il giro del mondo la notizia che il Prof. David Cooper, immunologo noto a livello internazionale, non rilevava più alcun segno del virus HIV in due pazienti che avevano subito un trapianto di midollo osseo. In un’intervista rilasciata a L’Indro, il Prof. Cooper aveva sottolineato come tale inatteso risultato prospettasse molti anni di future ricerche, al fine di comprendere come poter ottenere lo stesso brillante risultato senza dover ricorrere ad un intervento così rischioso.

Oggi la stessa struttura, situata nel quartiere centrale di Darlinghurst, torna a ricevere l’attenzione dei media di tutto il mondo per un altro fondamentale progresso della medicina. Il Dr. Kumud Dhital infatti, con il supporto dei colleghi del Victor Chang Cardiac Research Institute, ha effettuato con successo tre trapianti di cuore dal carattere rivoluzionario. I tre cuori avevano smesso di battere in seguito alla morte cardiocircolatoria del donatore ma, grazie ad anni di studi e ricerche, sono stati preservati nel corpo del paziente deceduto grazie alla somministrazione di sostanze nutritive, supportate da un abbassamento della temperatura corporea indotto artificialmente. Gli organi, dopo oltre 20 minuti dall’ultimo battito, sono poi stati trasferiti all’interno di un particolare macchinario chiamato dai media heart in a box, ovvero “cuore in una scatola”. Quest’ultima è in realtà un dispositivo di perfusione e monitoraggio portatile per il cuore umano, grazie al quale gli organi sono stati “resuscitati” e riportati ai valori desiderati, attentamente controllati fino al trapianto nel paziente ricevente (Donation after Circulatory Death – DCD).

Una svolta che consiste in due diverse fasi, dunque, che permetterà di utilizzare cuori fermi da massimo 30 minuti che saranno poi trasportati nel nuovo macchinario per circa 4 ore. Le tre operazioni effettuate dal Dr. Dhital rivoluzionano la chirurgia dei cardiotrapianti, fondata sul dogma del “trapianto a cuore vivo” sin dal primo intervento eseguito con successo nel 1967. Da allora il progresso medico-tecnologico ha permesso di ridurre considerevolmente la mortalità, anche grazie allo sviluppo di farmaci antirigetto sempre più efficaci, ma alcuni dubbi restano, soprattutto in considerazione di criticità presenti in altre tipologie di trapianti.

Uno dei trapianti più antichi è per esempio il cosiddetto trapianto di cornea, la lente più importante posta sulla superficie esterna dell’occhio. I chirurghi oculisti hanno riportato che qualora sia necessario un trapianto di cornea bisogna essere estremamente chiari con il paziente riguardo a cosa quest’ultimo vada incontro. Se infatti, da un lato, nuove tecniche di conservazione permettono di eliminare possibili agenti infettivi e di mantenere per lungo tempo le cornee nelle banche degli occhi, dall’altro queste stesse metodiche hanno contemporaneamente ridotto la vita di tali cornee una volta trapiantate, con una durata media di circa 16 anni. Un ulteriore dubbio sollevato riguarda invece la qualità di vita delle persone sottoposte a questo nuovo tipo di trapianto di cuore, di cui non si conoscono gli effetti a lungo termine rispetto ai trapianti tradizionali.

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Di queste ed altre importanti questioni abbiamo discusso presso il St. Vincent Hospital direttamente con il Dr. Kumud Dhital, medico e accademico alla base di questo fondamentale passo avanti:

Dr. Dhital, ci spiega che cosa è riuscito ad ottenere in sala operatoria?

Siamo riusciti ad effettuare un trapianto DCD, ovvero con donazione dopo morte circolatoria. La differenza con il trapianto tradizionale, ovvero con donazione dopo morte cerebrale, è che non abbiamo utilizzato cuori mantenuti in vita artificialmente, il che ci consente di avere ampi margini di sicurezza quando parliamo di organi o tessuti da espiantare. Per la prima volta, abbiamo utilizzato un cuore fermo, lo abbiamo preservato, spostato in un macchinario speciale, rianimato, monitorato e poi impiantato in un nuovo corpo. Il problema con il trapianto DCD è che nessuno ci garantiva che quel cuore, fermo da circa 20 minuti, avrebbe davvero ripreso a battere. Dobbiamo poi ricordarci che i primissimi trapianti di cuore, per quanto possa sembrare strano oggi, erano effettuati dopo morte circolatoria, dal momento che non esistevano i moderni criteri per stabilire legalmente la morte cerebrale di un paziente. Questo comportava che il donatore ed il ricevente fossero operati assieme uno di fianco all’altro, una cosa assolutamente inconcepibile oggi. Attualmente, invece, possiamo spostare il cuore, resuscitato e preservato nel suo dispositivo, con ambulanze, automobili della polizia o aeroplani dovunque questo sia necessario.

La prossima domanda viene spontanea: come si sentono i pazienti da lei operati?

Certamente. Dalla metà di Luglio ad oggi ho operato tre pazienti, la prima è a casa e sta bene, il secondo ha lasciato l’ospedale questa settimana e il terzo è ancora in ospedale, sulla strada del ricovero. Le funzioni cardiache sono molto buone e le biopsie effettuate ci rassicurano, nonostante uno dei pazienti abbia manifestato un rigetto transitorio, una situazione piuttosto comune dopo il trapianto. Se devo dirla tutta, le loro condizioni sono migliori di quello che tutti noi ci aspettavamo.

Avranno una vita diversa rispetto a coloro che sono stati sottoposti a trapianto tradizionale?

Non dovrebbero, ma non lo sappiamo ancora per certo. Da come le cose sono andate finora, oltre al fatto che questi cuori hanno ripreso a battere subito in maniera regolare, ci aspettiamo che non ci siano differenze rispetto ai trapianti in seguito a morte cerebrali, i trapianti tradizionali. Ma lo sapremo con sicurezza solo quando potremo guardarci indietro, di 3, 4 o 5 anni, per vedere come sono andate le cose.

Che tipo di tecnologia ha permesso di arrivare a questo risultato? Ce la descriva.

Quello che abbiamo fatto presenta due aspetti di novità assoluta. Uno è rappresentato dalla conservazione del cuore, all’interno del corpo del donatore. La nostra corsa contro il tempo deriva dal fatto che dobbiamo avere il paziente donatore il prima possibile, al fine di poter aprire la cassa toracica ed inserire all’interno del cuore un fluido conservante. Una volta che il cuore sia stato raffreddato, allora noi abbiamo il tempo di organizzare il trasferimento del cuore nel nostro ex vivo organ system e rianimarlo. La soluzione che noi utilizziamo per preservare il cuore è composta da semplici supplementi nutritivi, peraltro in commercio, che ci permettono di avere altri 15 minuti, per arrivare ad un totale di massimo 30 minuti tra la morte cardiocircolatoria ed il trasferimento nel nostro macchinario di perfusione e monitoraggio portatile. Può comunque darsi che nel futuro riusciremo a migliorare ulteriormente l’efficacia del nostro fluido conservante, per ottenere altri minuti preziosi. Un ulteriore fattore di novità è da trovarsi nel sistema di trasporto del cuore. Avremmo potuto metterlo sotto ghiaccio, come si fa naturalmente, ma nessuno ci avrebbe garantito che avrebbe ripreso a battere, noi dobbiamo dare una minima garanzia al paziente che il cuore funzionerà. Abbiamo quindi deciso di trasferire il cuore con questo macchinario, il quale fornisce al cuore sangue, ossigeno e sostanze nutritive. La cosa meravigliosa è che il cuore comincia a battere quasi subito, qualche volta dopo un semplice stimolo elettrico, ed è in quel momento che possiamo modificarne i parametri principali. Nella stessa fase monitoriamo alcuni fattori biochimici che ci dicono quali sono le condizioni del cuore a livello cellulare. In questo modo possiamo comprendere se quell’organo sta reagendo nel modo desiderato, dopodiché lo teniamo nel dispositivo per circa 4 ore prima di impiantarlo. La novità della nostra procedura è dunque duplice, comincia con la conservazione nel corpo del donatore e prosegue con la rianimazione ed il trasporto con il nostro macchinario.

I chirurghi oculisti hanno riportato una riduzione nella durata di vita delle cornee trapiantate a causa di nuovi fluidi di conservazione. Un simile problema potrebbe riguardare anche questo innovativo tipo di trapianto di cuore?

Posso dire che questo non riguarderà questo tipo di procedura. Il cosiddetto “tempo ischemico”, ovvero il lasso temporale in cui il cuore è privato di ossigeno e di tutte le sostanze nutritive, è considerevolmente ridotto nel momento in cui questo è posto sotto il controllo dei macchinari, quindi non viene danneggiato in alcun modo. Le sostanze conservanti che utilizziamo, poi, sono studiate per proteggere il cuore dall’ischemia, migliorano le funzioni cardiache e ci permettono di avere quel poco di tempo in più. In sostanza, non mi aspetto che ci siano problemi circa l’esito e la durata del trapianto con tale metodica, puntiamo quindi a raggiungere la media dei 10 anni come durata minima di un cuore trapiantato.

Qual è stato il suo personale percorso, come è arrivato a diventare un chirurgo cardiotoracico?

Ho avuto un’educazione lunga e multiculturale. Sono nato a Roma, in Italia, e poi mi sono trasferito a Katmandu, in Nepal. Dopo essermi spostato nuovamente a Roma, poi, sono andato nel Regno Unito dove ho continuato i miei studi presso la London University e poi alla Oxford University. Il mio desiderio era quello di diventare un neurochirurgo, ma volevo anche vedere interventi di cardiochirurgia, un’esperienza che non avevo avuto quando ero uno studente di medicina. Dopo aver assistito ad un intervento al cuore, sono bastati un paio di giorni per capire che quello era ciò che volevo fare. Ho fatto esperienza nella cardiochirurgia pediatrica ma poi mi sono reso conto che necessitavo di qualche nozione pratica di chirurgia dei trapianti, così ho capito per la seconda volta cosa volevo realmente fare. Sono andato brevemente a lavorare all’università di Pittsburgh, negli Stati Uniti, poi all’ISMETT di Palermo, dove sono stato per due anni. Poi mi sono spostato in Australia, anche considerando la scarsità di chirurghi dei trapianti qui, dove ho conosciuto il Prof. Peter Macdonald, che studiava il concetto di preservazione del cuore da molti anni. Io, d’altro canto, avevo una vasta conoscenza dei macchinari per perfusione grazie ai miei anni di esperienza in Europa – questo in particolare è un dispositivo della società americana Tranmedics – e in questo modo i nostri interessi e le nostre competenze si sono potuti incontrare. Sono seguiti molti studi su animali, molti esperimenti su cuori fermi espiantati da pazienti deceduti, i cui parenti ci avevano dato il necessario permesso, così dopo molta ricerca ci siamo convinti che il trapianto di cuore DCD era realmente possibile.

Cosa comporta questo per la chirurgia dei trapianti di cuore? Cosa implica per il futuro?

Sono due le conseguenze principali. La prima è che senza dubbio questo progresso aumenta la disponibilità di cuori per coloro che li necessitano. Come sa il maggiore problema nella chirurgia dei trapianti è rappresentato dalla scarsità di organi e tessuti, in particolar modo di cuori. Abbiamo liste di attesa molto lunghe e molti pazienti hanno ricevuto trattamenti palliativi come quelli delle pompe artificiali, una soluzione non brillante dal punto di vista della qualità della vita. Fino ad ora, il trapianto di tipo DCD è stato utilizzato con successo per il fegato, i reni ed i polmoni, ma non per il cuore. Con questa nuova procedura, guardando solo alla nostra struttura, ci siamo resi conto che abbiamo il 30% in più di disponibilità di cuori da trapiantare, una cifra molto significativa. Un aspetto che tengo a sottolineare, tuttavia, è che questo non dovrebbe essere il percorso primario da seguire. L’ambiente estremamente controllato del trapianto dopo morte cerebrale, i protocolli sperimentati da tanti anni che ottimizzano i risultati, i minori rischi, tutto questo comporta che il trapianto tradizionale sia ancora da preferire. Qualora questo non sia fattibile, però, sappiamo che ora c’è una strada alternativa.

Qual è il prossimo passo nella chirurgia dei trapianti di cuore? Cosa le piacerebbe vedere realizzato nel futuro prossimo, in questo campo?

Innanzitutto vorrei consolidare i nostri risultati. E’ vero, abbiamo effettuato con successo tre trapianti di questo tipo ma è necessario aumentare i numeri per consolidare la procedura. Una volta fatto questo, possiamo allargare i criteri di inclusione, nonostante sia ovvio come questo comporti un maggiore numero di rischi. La ricerca deve continuare e sarà proprio la ricerca a guidarci nel futuro. Io confido che una volta consolidati i nostri risultati, altre strutture in Australia e nel resto del mondo adotteranno la nostra procedura. Non c’è alcun motivo per cui noi, a questo punto, non possiamo iniziare a condividere i nostri protocolli ed incoraggiare altre strutture a seguire simili programmi, al fine di trarre vantaggio per i pazienti che sono in lista d’attesa per un trapianto e fare tutto il possibile per limitare il numero di pazienti che perdono la vita perché tali liste d’attesa sono troppo lunghe.

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Traduzione a cura dell’autore

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